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Nome Completo *
Dados do Proprietário
CPF
Endereço Completo
CEP
Dados do Seguro
Possui Seguro
Sim
Não
Classe Bonus Atual (0 a 10)
Data de Nascimento
Nome da Seguradora
Informações Adicionais
Contatos
Nome
Telefones de Contato
E-mail
Estado Civil
Solteiro
Casado
Dados do Veiculo
Digite os caracteres da imagem *
Divorciado
Outros
Marca e Modelo
Ano Modelo
Zero KM
Sim
Não
Número de Portas
2 Portas
4 Portas
Combustível
Gasolina
Flex
Diesel
Possui KIT Gás
Sim
Não
Valor do Kit Gás
Placa
Chassi
Número da Apólice
Código de Identificação - CI
Vencimento da Apólice Atual
Houve Ocorrência de Sinistro
Sim
Não
Qtde ocorrência na vigência
Dados do Principal Condutor
* Informando a placa e o chassi você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.
Nome Completo
CPF Condutor
Data de nascimento
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Outros
Número da Habilitação
* IInformando o número da habilitação do condutor principal, você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.
Deseja cobertura para condutores de 18 a 25 anos
Algum destes condutores até 25 anos residem com principal condutor
Sim
Não
Sim
Não
e é do sexo masculino
e é do sexo feminino
e são de ambos os sexos
Há mais de um veículo na residência
Sim
Não
O veículo é utilizado para visitar clientes
Sim
Não
Reside em apartamento
Sim
Não
Acesso por controle remoto ou porteiro
Sim
Não
Qual a quilometragem média mensal
até 500 km
até 1200 km
acima de 1200 km
Possui garagem na residência
Sim
Não
Possui garagem no trabalho
Sim
Não
Possui garagem no estudo
Sim
Não
Não utiliza para estudo
* As informações abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro.